所在学校：江苏省宿迁市马陵中学

班级：

姓名：

家庭地址：

目前所在地：

假期是否到过中高风险地区：                         回到宿迁日期：      年   月   日（没到过不用填）

假期是否接触过确诊人员或中高风险地区回来人员：         接触日期：     年   月   日（没接触过不用填）

假期离开宿迁前往地区：      省      市，回到宿迁日期：        年   月    日（未离宿不用填）

日期

学生身体状况

有无发烧咳嗽等呼吸道疾病

家庭成员有无发烧等呼吸道疾病

有无接触中高风险区域人员

日期

学生身体状况

有无发烧咳嗽等呼吸道疾病

家庭成员有无发烧等呼吸道疾病

有无接触中高风险区域人员

上午体温

下午体温

上午体温

下午体温

8.17

8.27

8.18

8.28

8.19

8.29

8.20

8.30

8.21

8.31

8.22

9.1

8.23

9.2

8.24

9.3

8.25

9.4

8.26

9.5